RESPONSABILIDAD CIVIL Y MALA PRAXIS MÉDICA

Por el Dr. Fabián Vitolo    

Gerente Relaciones Institucionales

     Asesor Médico

NOBLE - Aseguradora de Responsabilidad Profesional

Hay que diferenciar lo que es mala praxis de responsabilidad profesional (civil) y juicios de responsabilidad profesional .No necesariamente ambas van por carriles similares.

   Concepto de Mala Praxis: “toda acción medica errada de acuerdo con la opinión de expertos médicos”. Dr. A. Maccagno. Ex decano Cuerpo Medico forense.

   Código Penal: “cuando se obra con negligencia, impericia o imprudencia”

 El ERROR MEDICO es un tema central en el mundo. Un informe del Instituto de Medicina de Washington de 1999 titulado “ Errar es Humano”, comenta q la impericia, imprudencia, etc., es una pequeña parte del problema y enfatiza el MEDIO y el SISTEMA en q se desarrolla la practica de la medicina. En gral los errores médicos le ocurren a buenos profesionales tratando de hacer bien las cosas, y son errores simples.                   En Argentina este tema es abordado por la Academia Nacional de Medicina (errorenmedicina.anm.edu.ar ). De acuerdo aun estudio de Harvard de mas de 15 años, menos del 2% del daño ocasionado por negligencias es compensado. Es decir que a partir de una acción medica que puede ser imperita, el profesional tiene pocas posibilidades de ser demandado y hay muchísimas demandas q no tienen fundamento técnico.

    RESPONSABILIDAD PROFESIONAL es un subcapitulo de la Responsabilidad Civil. Puede haber mala praxis sin responsabilidad profesional; lo que define a esta ultima es el DAÑO, sin el no hay responsabilidad profesional por mas negligente que haya sido el medico. En la Argentina el daño se reclama en 2 esferas: Patrimonial y Moral. Esta ultima aumenta día a día y últimamente se están observando sentencias por Daño moral, definido por el “sufrimiento” que genera la situación, que superan los $30.000. Junto al daño tiene q haber un HECHO GENERADOR (la praxis medica: un diagnostico, una cirugía), una RELACION DE CAUSALIDAD,  y un FACTOR DE ATRIBUCION q en el caso del medico es la CULPA: el paciente deberá demostrar la negligencia,  impericia, imprudencia del medico. Este último ante la acusación deberá aportar mucha prueba: la DOCOMENTACION MEDICA.

  Los juicios son un VERDADERO NEGOCIO: entre 1910-1960: 7 casos; 1960-1970: 50 casos; 1970-2007: crecimiento exponencial, miles. Actualmente se realiza una demanda por día o cada 2 días. Esto se debe a profundos cambios sociales:

                1- aumento de la expectativa de los pacientes en la atención de su salud: hoy no se acepta un parto con déficit neurológico y, aunque sea totalmente defendible, la gente tiende a demandar;

              2- deterioro de la relación medico-paciente: con deshumanización de la medicina, y el “gerenciamiento” de la misma;

             3-Déficit en la Comunicación entre profesionales;

            4- Mayor acceso a la información médica: que facilita el litigio;

            5- Mayor toma de conciencia de la “resarcibilidad” del daño;

           6- Exigencia en el cumplimiento de Estándares: tanto para diagnósticos como para tratamientos;

           7- Mayor acceso a la información para litigar: disponible en Internet;

           8- conceptos como la “Responsabilidad Objetiva”: hay un daño, una relación causal con el que lo produjo, e independientemente de la CULPA (del “sujeto”), que se pague; tal como pasa por ejemplo con los seguros de autos;

          9- utilización y concesión abusiva del beneficio de litigar sin gastos: mas del 80% de las demandas en la Argentina obran así. En EEUU el primer filtro es el abogado del demandante que primero piensa quien le va a pagar; acá si se pierde siempre hay quien pague: sanatorio, empresa d seguros, prepaga, etc. ,  y se otorga no necesariamente a personas indigentes porque esta vinculado al monto que se demanda y hay que depositar en el juzgado el 3 por 1000: si yo demando por $1.000.000 tengo que depositar $30.000, entonces se otorga ese beneficio con mucha liviandad ya que los salarios habituales no alcanzan a cubrirlo. Y esa cifra es común.  Hoy un juicio obstétrico no baja de los 700 u 800.000 pesos de demanda;

         10- Nuevas tecnologías y medicamentos;

         11- Costos elevados de enfermos con cuidados a largo plazo: por ejemplo pacientes que quedan en estado vegetativo, y si se demuestra que hubo negligencia los costos son altísimos;

        12- Incremento de los veredictos a favor de los damnificados (mentalidad de Lotería).

¿Sobre quien recaen los reclamos?

           A. Instituciones Medicas: 68%;

           B. Los Médicos: 32%.

Y lógicamente hay diferencias en los juicios según la especialidad:

      1-Obstetricia: 26%,

      2- Cirugía: 25%,

      3- Traumatología: 14%,

      4- Pediatría: 10%,

      5- Clínica Medica: 9%,

      6- Infectologia: 8%,

      7- Anestesia: 4%,

      8- Cirugía Plástica: 4%.

En EEUU es difícil conseguir obstetras, a tal punto que en Florida circulaba una diapositiva q decía: “que el parto ahora lo atienda tu abogado”. La edad promedio de retiro en ese país es de 45 años; eso si. . . ricos. Y el caso siempre es el mismo: daño neurológico en el recién nacido, y a pesar de haber múltiples consensos que explican que esto puede ser provocado por infinidad de circunstancias, los jueces tienden a pensar que hubo un mal manejo periparto, y se condena con fortunas. También complicaciones hemorrágicas o infecciosas con histerectomía y/o muerte de la madre, parálisis braquial por distocia de hombro, etc. Y muchas veces las causas reales son por falta de comunicación, ya que frecuentemente sucede esto y no hay demanda.

       Esto afecta a todo el sistema de salud, tanto privado como público. No hay una relación entre la tecnología y complejidad de un centro con el porcentaje de demandas; hoy un sanatorio de capital federal tiene más litigios que un hospital de provincia. Esto tiene que ver con la calidad de pacientes q se atienden, la accesibilidad a abogados, entre otros.

      Hoy en Argentina el monto promedio de demanda esta entre 400 a 600.000 pesos. En caso de obstetricia aumenta a 700 a  900.000. Pero históricamente los casos se cierran en el 25% del mismo, y participan el médico, la clínica, la aseguradora, o el estado, teniendo en cuenta que siempre la demanda busca el bolsillo mas grande, y  que generalmente no es el del medico.

      El tiempo promedio entre el acto medico y el reclamo es de 18 meses. Dentro de los 2 primeros años se reclamaron la mayoría de los casos. Es raro después del 5°. El tiempo promedio de sentencias es de 7 años; el medico carga con este tema por ese tiempo, y cuando se apela, por 10 o 12 años. Por esto es importante documentar bien los incidentes porque es frecuente que el personal involucrado ya no este como parte del plantel profesional al momento de que llega la demanda y la documentación sea muy pobre para la defensa.

       La Mediación es una excelente herramienta para el cierre de conflictos y aporta solución en el 40% de los casos. Y,  aunque la sentencia es favorable para la institución y los médicos en el 80%, es decir se gana el juicio, la gran mayoría no llega a sentencia, salvo que se tenga seguridad 100% de factibilidad de ganarlo o haya un gran componente de ira del demandante que quiere llegar a ultimas instancias. Según un informe de las 4 principales compañías aseguradoras especializadas de  Argentina, con respecto al numero de demandas reportadas, a marzo del 2005, este era de 902; y a marzo del 2006: 1616, lo que implica un aumento del 79% en un solo año.

       La Superintendencia de Salud presento el año pasado cifras que indican procesos en curso a prestadores privados por $3.000.000, con 1 de cada 5 médicos demandados. Esto ultimo no se condice con la experiencia de las aseguradoras que refieren una tasa del 4% por año del total de los médicos, cifra que aun es considerable. También manifiesta solo un 6% de juicios con sentencia condenatoria pero, curiosamente y en forma alarmante, un 50% de las costas, aun con sentencia favorable, a cargo de los prestadores.

 Esta “judicialización” de la medicina no solo se ve en los juicios de mala praxis sino q también afecta a las Obras Sociales, preocupadas por los “amparos”. Un ejemplo aportado por un directivo muestra un fallo judicial a favor de un paciente con una enfermedad pediátrica (mucopolisacaridosis) en concepto de una droga en fase IV de investigación por un monto de $1.200.000 por año de tratamiento que debe pagar la obra social en forma inmediata. Otros datos relevados muestras 715 amparos en 2005 contra 773 juicios de mala praxis. El monto reclamado a las Obras Sociales del sistema según Superintendencia alcanza $367.000.000 cercano a la recaudación mensual de las mismas q es de $529.000.000. Al 2005 sobre un total de 773 juicios hay 94.31% sin sentencia y solo 5.69% con ella, la mayoría en curso.

     Esta “litigiosidad indebida” hizo q en el año 2001 se reúnan cerca de 40 entidades médicas para peticionar a la legislatura reformas legales sobre estas pautas o efectos que esta produciendo en la comunidad:

     -dificulta el acceso a la salud: en particular de especialistas con prácticas de alto riesgo;

    - aumenta las practicas defensivas;

    - dificulta los esfuerzos para mejorar la calidad de atención y seguridad los pacientes: en base al miedo a tratar y discutir el error medico en el hospitalario para su corrección y prevención de la reincidencia;

   - disminuye la oferta y aumenta los costos de los seguros: hoy seguros para clínicas y hospitales se cuentan con los dedos de una mano;

   - no compensa a las victimas reales de la negligencia médica: es lo más perverso, en EEUU de cada dólar que se gasta en praxis médica menos de un cuarto llega al paciente.

     Según un informe publicado en el diario La Nación de setiembre del 2006,  el gerente de relaciones institucionales de OSDE expresa en que el temor de los médicos ante la litigiosidad determina un 79% mas de estudios complementarios que los necesarios, un 74% mas de derivaciones a especialistas, y un 41% mas de prescripciones de medicamentos, todos “costos ocultos” para las estadísticas de salud.

      Las reformas solicitadas consistían en reducción del plazo de prescripción de 10 a 4 años, limitación en el beneficio de litigar sin gatos, modificación de código penal por la figura de dolo eventual que implica que el medico podía quedar “preso” por esa circunstancia de negligencia severa, y la creación de un tribunal de practicas especiales, es decir, una especie de pericia previa por personal idóneo para valorar la viabilidad del juicio. Se trabajo un tiempo, y cayó; hoy, todo esto perdió estado parlamentario; fracasó la acción de la comunidad medica sobre el poder legislativo para modificar normas, so pretexto de pecar en legislar para sectores minoritarios de la comunidad y con intereses corporativos; el medico no es visto como victima, a pesar de ser la segunda parte damnificada.

     El mismo grupo de entidades trabaja hoy en Educación Judicial; esto es capacitar a los jueces para que comprendan acabadamente los procesos de la medicina moderna cosa que hoy no se logra a pesar del asesoramiento de los peritos intervinientes. Hay una Academia Judicial Internacional que ya visito 5 veces a nuestro país y que entrena a los jueces argentinos en “temas complejos”, y uno de esos es MALA PRAXIS. Esto esta apoyado por Sociedades Científicas y Obras Sociales, en un intento de acercar a las partes ( jueces, legisladores ) a “las ciencias biológicas” y al impacto económico de sus desiciones.

       Históricamente los seguros de responsabilidad profesional nacen en la década del 80, cuando a medida de protección los médicos se “insolventaban”, registraban sus bienes a nombre de terceros; luego nacen los fondos solidarios, las compañías de seguros comienzan a ofrecer coberturas comunes “un poco” adaptadas a la praxis medica con sumas aseguradas bajas, y se instala la problemática de la medicina legal en congresos y foros. En los 90 se desregula el mercado de seguros por la quiebra del Instituto Nacional de Reaseguro con lo que se instalan en el país grupos aseguradores y reaseguradores mundiales, se introducen coberturas nuevas en base a reclamos, aumenta la frecuencia e intensidad de los reclamos, y se desmorona la estrategia de la insolvencia debido a que sanatorios y hospitales comienzan a exigir cobertura como requisito laboral. También las aseguradoras sin respaldo técnico y económico empezaron a tener problemas. A partir del 2000 disminuye la oferta del reaseguro, y las compañías de seguros generales se retiran de la responsabilidad profesional dejando esto a unos pocos operadores nacionales altamente especializados, movido también por algunas sentencias catastróficas de hasta 6 millones de pesos entre capital, intereses y costas; se adaptan las coberturas con reconversión de los fondos solidarios a compañías de seguros ( por ej. Fondo de Médicos Municipales a Seguros Médicos SA) por el reclamo de la ilegalidad en la que obraban y la falta de voluntad en el cierre de acuerdos extrajudiciales.

   Un SEGURO se genera a partir de un RIESGO que en el caso del medico es la posibilidad de sufrir un perjuicio ante una demanda; con un INTERES ASEGURABLE que es el patrimonio del profesional; una SUMA ASEGURADA; un COSTO TECNICO o prima; OBLIGACIONES RECIPROCAS: del medico de pagar el aporte y del seguro de indemnizar por los montos; y CONSENTIMIENTO DE LAS PARTES. Esto esta mencionado en la ley 17.418.

   Hay dos tipos de Seguros de Praxis Médica: Solidarios y Comerciales. En EEUU se gasta en esto 21.000 millones de dólares de los cuales 14.000 van a los solidarios que son fondos mutuales creados por los propios médicos. Mutualidad implica un grupo de personas con un interés común que se unen para afrontar un riesgo. En los Seguros Comerciales entre los asegurados individuales y la mutualidad aparece la empresa de seguros; en cambio en los Solidarios la misma mutualidad explota el seguro y asume el riesgo; los asegurados son socios. Pero ambos están regulados por Ley de Seguros y sujetas al control de la Superintendencia de Seguros de la Nación. Los Fondos de Resguardo no se sujetan a esta normativa, no son seguros ni comerciales ni solidarios. Hay una ley nacional (20.091) que regula toda la operatoria de seguros sean estos mutuales o cooperativas. De hecho muchas aseguradoras son mutuales como Sancor o San Cristóbal.

     Lógicamente hay diferencias entre Fondos Solidarios y Compañías de Seguros. A estas últimas se les exige un Capital Mínimo: de 15 millones para las generales y 8 millones para las monorramicas; los fondos no sabemos con que capitales están funcionando. Reaseguro :con programas autorizados por la superintendencia para las compañías, no los fondos. Citación en Garantía: esto es que la aseguradora forma parte del proceso judicial; los fondos se presentan con abogados particulares y se traba embargo a los bienes del medico. Obligación de Reserva: del 30% del monto demandado para las compañías; los fondos más allá de las buenas intenciones no tienen esa  protección y se corre el riesgo que una sentencia adversa se lleve los bienes embargados del profesional. Regulación: por ley. Control: por la Superintendencia. Área geográfica: para todo el país versus limitada para los fondos. Impuestos: si y no respectivamente.

   ¿Cuáles son los factores a considerar a la hora de contratar un seguro de responsabilidad profesional?

1-     Tipo de Compañía: grado de especialización en lo que es toma de riesgos, planes de prevención, política y estrategias en cierres de conflictos, etc.

2-     Índices: de crédito, solvencia y cobertura.

3-     Cantidad de Juicios Pendientes: y compararlo con las primas.

4-     Tipos de Coberturas

5-     Deducibles

6-     Posición frente a las demandas penales

7-     Reaseguro

En cuanto a Modalidades de Cobertura básicamente hay dos tipos en el mundo: Seguros en Base a Ocurrencia y en Base a Reclamos; y en Argentina están funcionando las formas Mixtas.

a-     En Base a Ocurrencia: cubren los actos ocurridos durante la vigencia de la póliza, independientemente de cuando se reclamen. Es el mas fácil de entender pero muy difícil de cumplir por las aseguradoras. Por ejemplo: el medico contrata la cobertura con vigencia anual 2007; a la finalización de la vigencia decide no renovar; es demandado en el 2010 por un acto del 2007; la compañía responde, por los valores asegurados del 2007. Muchas compañías se fundieron porque es difícil predecir que va a pasar dentro de 10 años, sobretodo la prima de demandas que van a venir dentro de 3-4 años y sentencias mucho después. Son muy caros.

b-     En Base a Reclamos (Claims Maid): esta cobertura en forma pura, por suerte, no esta permitida en la Argentina. Acá si venían las sorpresas porque la misma consiste en cobertura de reclamos ocurridos y denunciados durante la vigencia de la póliza. Ejemplo: cobertura para 2007; no renueva; demanda en el 2010 por un acto del 2007; la compañía no responde. Obliga a renovar continuamente quedando cautivo del sistema, porque sino queda sin cobertura.

c-      Formas Mixtas: conservan la base de cobertura por reclamos (clames made) pero brindan alternativas para evitar la cautividad y para adecuarse a los plazos de prescripción garantizando un periodo extendido de denuncias ( que cubra reclamos futuros tipo ocurrencia) y asumiendo retroactividad de otras compañías.

      La actualidad del mercado asegurador muestra la concentración de Praxis Medica en unos pocos operadores nacionales, con la perdida del estado parlamentario de los proyectos de reformas legales y como dato positivo el acercamiento de los jueces a las ciencias y actividades aseguradoras y el impacto de sus decisiones y sentencias, incluso en el aspecto financiero. El éxito futuro se basa en la adaptación de las compañías a las necesidades crecientes del mercado, que desarrollen políticas de suscripción definidas, que logren clientes estables, y  estimulen a los asegurados a conductas preventivas ya que transferir un riesgo sin prevenir significa un alto costo económico, para lo cual hay que desarrollar planes de control de riesgo en hospitales e instituciones privadas (comités de riesgo), enfatizar en la mejora sustancial de la documentación medica, trabajar en la identificación de los problemas, optimizar la comunicación entre los profesionales, entre otras.

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PREVENCIÓN DE CANCER DE COLON

Prof. Dr. Eduardo Segal

Jefe de Servicio de Gastroenterología del Hospital Duran

Vice-Presidente de la Organización Mundial de Endoscopia Digestiva

Es una patología de alta incidencia: es la segunda causa de muerte por cáncer en el mundo occidental y la primera en los no fumadores.

Afecta a hombres y mujeres por igual, y la mayoría son prevenibles con la detección temprana, a diferencia del de próstata, pulmón y mama, es decir se puede detectar la lesión antes que se transforme en cáncer (extracción de pólipos colonicos precancerosos por colonoscopia).

Hay una relación causal con el consumo de carnes rojas, por ello tenemos alta tasa de incidencia; la cual va en aumento, al igual que la de cáncer de páncreas; contrariamente en disminución el de estomago y esófago.

El 60% de los que se diagnostican, mueren; esto es por el diagnostico tardío. Con el screening se redujo 30% la mortalidad.

La incidencia va en aumento debido a 2 factores: mal habito alimenticio (carne de vaca: EEUU, Canadá, Uruguay, Argentina; carne de oveja: Australia y Nueva Zelanda), y la disminución del cáncer de mama y próstata (efectividad de las campañas de prevención en ambos).

El crecimiento de la incidencia es exponencial a partir de los 50 años, edad en la que hay que comenzar con los test en personas sin antecedentes familiares ni propios.

Factores de riesgo en general: dieta y geografía, edad, historia familiar, colitis crónica, adenomas, neoplasia colorrectal previa.

La localización mas frecuente es recto-sigmoide (45-60%)

La sobrevida a 5 años va a variar de acuerdo al estadio:

                                                                        -I: 90-100%

                                                                        -II: 70-80%

                                                                        -III: 60-70%

                                                                        -IV: 0-10%

Hoy la indicación para el screening es colonoscopia total; con rectosigmoido alcanzamos el 60% de las lesiones, pero queda un 10% de transverso y 30% de colon derecho. Todo pólipo que se observa es extraído para su estudio. El paciente esta “dormido”, no siente nada.

Mueren en la Argentina entre 15 a 16 personas de cáncer de colon por día.

Al momento de los síntomas la enfermedad es avanzada generalmente con metástasis.

Síntomas y signos para sospechar el diagnostico:

1-     Perdida de sangre anal mezclada o no con las heces: diagnostico diferencial con hemorroides (incidencia en población general: 75-80%). Siempre hay que buscar neoplasia, hemorroides es un diagnostico de descarte.

2-     Edad mayor de 50 años

3-     Cambio de ritmo evacuatorio: sobretodo los que tienen colon irritable, sea constipación o diarrea

4-     Anemia ferropénica: típico de colon derecho.

5-     Masa abdominal palpable, obstrucción, pérdida de peso: signos de cáncer avanzado.

Screening (pesquisa en español): es la búsqueda de neoplasia en población asintomática, sin neoplasia anterior. Vigilancia: ya hubo una lesión, es la evaluación de pacientes sintomáticos y con test de screening positivos.

  ¿Cuáles son los métodos de detección (screening)?

1-     Test de sangre oculta en materia fecal: papel tisue con reactivo especifico para sangre humana, el paciente no necesita régimen de carne.

2-     Tacto rectal

3-     Endoscopia: Rectosigmoidoscopia rígida (insuficiente)

                         Colonoscopia Total

4-     Radiología: si no hay otro método; doble contraste.

5-     Colonoscopia Virtual: hecha con los nuevos tomógrafos helicoidales que reconstruyen la imagen. Aun muchos falsos positivos y sobretodo negativos.

6-     Endoscopia de Banda Angosta: iluminación que muestra la microcirculación y el lugar especifico de ubicación de la neoplasia.

7-     Marcadores Tumorales: de enfermedad avanzada.

Estratificación de Riesgo y Conducta

a-     Bajo Riesgo: parientes aislados de 1° grado, diagnosticados a edad >o= a 60 años con cáncer o adenomas. Recomendación: iniciar screening a los 40 años.

b-     Alto Riesgo: 2 ó mas parientes de 1° grado con Ca. o adenomas (por ej. abuelo y padre), o parientes de 1° grado con cáncer o adenomas diagnosticados a edad menor de 60 años. Recomendación: comenzar screening a los 35 años, o 10 años menos que la edad de diagnostico del pariente afectado mas joven.

El seguimiento luego de test de sangre oculta en heces POSITIVO debe realizarse con COLONOSCOPIA TOTAL. No hay que olvidar el costo alto y las complicaciones con perforación en el 0,1% de los estudios.

Prevención Primaria

   Fuera del screening podemos:

1-     Reducir la ingesta de carnes rojas y grasas.

2-     Ingerir dieta rica en fibras, especialmente vegetales y frutas, por lo menos 5 porciones diarias: Argentina esta por debajo de la mitad del consumo recomendado por la OMS (30 gr/dia).

3-     Dieta rica en leche y derivado

4-     No se recomienda la administración de suplementos de calcio, acido fólico, carotenos, ni vitaminas A, B, C, D o E.

5-     Realización de ejercicio físico regular, si es posible sesiones de al menos 30 minutos, 4-5 veces por semana.

6-     Evitar el sobrepeso y la obesidad.

7-     Moderar el consumo de alcohol.

8-     Evitar el consumo de tabaco.

Es importante remarcar el concepto de la recomendación de prevención primaria a los médicos de atención primaria, incluidos los ginecólogos, ya que muchas mujeres los consultan a ellos por primera vez  como médicos de cabecera.

El test de sangre oculta en heces cuesta $15.

     ¿ES POSIBLE REDUCIR EL RIESGO DE MUERTE SÚBITA EN ATLETAS?

Resumen. La muerte súbita en deportistas, a pesar de ser una patología poco prevalente, constituye una grave condición que en la que es difícil

Atleta competitivo: “aquel que participa en un deporte de equipo o individual, que requiere constante competencia y alguna forma de entrenamiento sistemático.”1